Esta es PANCHA, de la raza canina Bulldog Inglés. Tenía 4 años de edad y 19 kg de peso en el momento de esta intervención quirúrgica en la rodilla de su extremidad posterior derecha consistente en un Avance de la Tuberosidad Tibial, más conocida en medicina veterinaria como TTA por su acrónimo en inglés (Tibial Tuberosity Advancement).
Durante la consulta exploratoria se dictaminó que padecía una rotura del Ligamento Cruzado Craneal (LCCr) en ambas extremidades posteriores. Tras esta cirugía se dejaron transcurrir unos días y se le intervino la rodilla de la otra extremidad posterior con esta misma técnica.
Casualmente, la primera vez que fui espectador de una cirugía ortopédica fue para "resolver" la rotura del ligamento cruzado craneal mediante una TTA similar a la aquí expuesta.
Como inexperto me resultó inesperado y sorprendente que esta no consistiera en reconstruir o sustituir el ligamento roto, sino que estuviera basada en una modificación de la biomecánica de la rodilla con la finalidad de reducir o anular la necesaria funcionalidad de este ligamento.
Para comprender esta inesperada actuación tuve que documentarme un poco sobre la biomecánica de la rodilla y la evolución de las diferentes técnicas quirúrgicas utilizadas a lo largo del tiempo.
El grado de éxito curativo y la calidad de vida de PANCHA, a partir del inicio del tratamiento, están relacionadas con:
1-La patogénesis de la enfermedad y la importancia de las lesiones secundarias producidas desde el inicio de la patología hasta el de la intervención clínico-quirúrgica.
2-El grado de agresión invasiva de la técnica quirúrgica empleada. Se ha constatado estadísticamente que este tiene una influencia notable en los efectos secundarios adversos y que su minimización es altamente recomendable. El avance de la tuberosidad tibial es una de las técnicas menos invasivas y más rápidas de implementar por lo que actualmente es la más empleada en el mundo en el tratamiento de esta patología.


Las fuerzas a las que están sometidas las diferentes partes estructurales de los vertebrados derivan de la acción de su propio peso cuando están en reposo en las distintas posturas que pueden adoptar, y de las aceleraciones a las que están sometidas todas ellas cuando se desplazan en función de su capacidad locomotora.
Como se puede deducir de las imágenes, las fuerzas que actúan sobre las articulaciones, y especificamente en el caso que nos ocupa sobre algunos elementos anatómicos de la rodilla, son muy variadas en su dirección, sentido e intensidad. Las tensiones voluntarias o accidentales a las que está sometida la articulación de la rodilla, junto a algunos otros factores (predisposición genética, raza, edad, índice de masa corporal, género, sistema inmunológico, etc.) que influyen en su conformación y funcionalidad, pueden causar diversas enfermedades que en un instante dado pueden derivar en crisis agudas.


En la articulación de la rodilla se acoplan los dos cóndilos del extremo distal del fémur con la meseta de la cabeza del extremo proximal de la tibia, intermediando a modo de adaptación almohadillada los meniscos lateral y medial.
Los ligamentos son los encargados de dar estabilidad a la articulación manteniéndola conexa y estable a la vez que permiten cierta libertad de movimientos necesarios entre sus partes y la limitación de los indeseados.
En la rodilla hay cuatro ligamentos básicos (ver imagen). Dos colaterales, el lateral y el medial, que limitan el movimiento hacia el exterior o interior de la tibia con respecto al fémur, y dos cruzados, el craneal y el caudal, que se cruzan, como su nombre indica, en el canal inter-cóndilar del fémur. Estos permiten la flexión y extensión de la pierna limitando los desplazamientos lineales en la dirección cráneo caudal.
Entre las variadas funciones del ligamento cruzado craneal está la de impedir que la cabeza de la tibia se desplace hacia craneal con respecto a la cabeza del fémur, previniendo el desencaje de los cóndilos femorales de sus acomodos meniscales y el deterioro (por ejemplo: la osteoartritis o la rotura del propio menisco), debido al 'movimiento de cajón' típico de esta patología.


Cuando la rodilla está soportando el peso y las fuerzas propias de su acción locomotora, el tendón rotuliano está sometido a un gran esfuerzo de tracción (Ftr) en la dirección de este.
Esta fuerza se descompone en dos, una perpendicular al plano de la meseta tibial (Fntr) y otra tangencial (Fttr) que trata de desplazar la tibia hacia craneal con respecto a la cabeza del fémur.
La fuerza (Fttr) es contrarrestada en parte por el ligamento cruzado craneal dando estabilidad a la articulación.
Las fuerzas debidas a las cargas y sus reacciones en la articulación de la rodilla son muy intensas en términos cuantitativos por consiguiente tiene una relativa influencia en las lesiones por fatiga de los elementos implicados en la articulación.
Si el ligamento cruzado craneal se rompe, se corre el riesgo de que los cóndilos femorales presionen en exceso los bordes meniscales en sentido caudal e incluso se salgan de su acomodo produciendo un gran número de patologías secundarias.


Aquí es donde pongo de relieve mis palabras dichas en la INTRODUCCIÓN sobre mi desconocimiento y consiguiente sorpresa sobre el tratamiento quirúrgico de la rotura del ligamento cruzado craneal que en la práctica habitual consiste en eliminar o minimizar la fuerza tangencial (Fttr) descrita en el apartado anterior.
Esto se logra haciendo que, el tendón rotuliano y la meseta tibial, sean perpendiculares entre sí. Con este fin se practican modificaciones quirúrgicas en la alineación relativa de estos elementos anatómicos llevándonos a las diversas técnicas quirúrgicas empleadas para este fin. En realidad son tratamientos quirúrgicos paliativos. Estos se han mostrado estadísticamente como los más eficaces en estos casos por su comparativamente escasa invasión quirúrgica.
Entre estas técnicas se encuentra la 'TTA' que consiste en avanzar una determinada distancia 'D' con respecto a la cabeza de la tibia el segmento de la tuberosidad tibial en la que se inserta el tendón.


Para determinar el valor de 'D' se efectúa sobre una radiografía medio-lateral de la rodilla, cuidando que el ángulo formado por el fémur y la tibia sea de 135 grados, tal y como se muestra en la imagen superior.


Seguidamente se traza la línea L2 que pasa por los puntos característicos P1 y P2 que definen el plano de la meseta tibial. A continuación se traza la línea L1, tangente al borde craneal de la rotula y perpendicular a L2. Como se puede ver en la imagen, ‘D’ es la distancia entre la línea L1 y el punto más próximo a ella de la tuberosidad tibial.
Nota: Si la radiografía no está a escala 1:1, esta medición se ha de escalar en la magnitud de su proporción.


Antes de cada cirugía hay una serie de procedimientos entre los que hay que destacar como muy cercanos en el tiempo a la propia intervención quirúrgica: la anestesia y monitorización, el posicionamiento del paciente y la esterilización y aislamiento de la zona quirúrgica.






El cirujano comienza practicando una incisión quirúrgica por la cara medial de la cabeza de la tibia en las cercanías de la tuberosidad tibial.
Unos puntos de separadores permiten dejar expuesto el espacio necesario para presentar la placa de brazo inclinado y marcar la línea que le sirve de guía para practicar una osteotomía de la porción ósea de la tuberosidad tibial con una sierra sagital.






El cirujano inserta la caja prismática en el espacio proximal de la osteotomía separando la porción ósea de la tuberosidad tibial del resto de la cabeza de la tibia la distancia ‘D’.
Seguidamente retrae con una pinza de hueso el extremo distal de la porción ósea de la tuberosidad tibial contra el resto de la cabeza de la tibia e inserta en la varilla articulada que porta la caja prismática la placa de brazo inclinado atornillándola sólidamente al hueso.
El trozo sobrante de la varilla articulada se dobla y se corta.